Oświadczenie o należności za niewykorzystane dni pobytu
Wzór oświadczenia pacjenta o uregulowaniu należności:
Ja niżej podpisany(-a): ………………………………………………………..
Zamieszkały(-a) w: ………………………………………………………..
Oświadczam, że należność w kwocie ……………….. złotych za niewykorzystane dni pobytu i leczenia w sanatorium (szpitalu uzdrowiskowym) według poniższego wyliczenia:
Ilość osobodni: ……………….. × cena: ……………….. złotych = ……………….. złotych
zobowiązuję się uregulować w terminie do ……………….. na konto w Alior Banku S.A.
Nr rachunku: 39 2490 0005 0000 4530 1430 0478
Oświadczenie podpisano w obecności:
- ……………………………………………………….. – czytelny podpis
- ………………………………………. – data
- ……………………………………………………….. – podpis pacjenta
Uwaga: Wzór ma charakter informacyjny. Wersja do druku może nie być w pełni dostępna cyfrowo.
Poniżej możesz pobrać identyczny wzór oświadczenia, w formie skanu dokumentu (plik niedostępny cyfrowo). Pobierz skan wzoru oświadczenia (PDF, niedostępny cyfrowo)